〒099-3642
北海道斜里郡小清水町南町２丁目３番３号
tel0152-62-2121　fax0152-62-3144

・お名前、ご住所、滞在先とその連絡先
・透析を希望される日時、透析時間
・通院されている病院名と連絡先
・食事の有無(１食 ￥330 となっております)

透析日当日は以下のものをご持参ください。
紹介状、透析条件表、透析サマリー、透析記録用紙 、健康保険証、身障者手帳、タオル及びバスタオル 、着衣
電話受付完了後の流れ
電話受付完了後、臨時透析当日までは病院間でのやり取りとなります。
�@通院されているご施設に当院よりFAXを送らせていただきます。
�AFAXには以下の内容が含まれています。
　1）通院されているご施設さま宛の「臨時透析受付用紙（施設用）」
　2）患者さまの持ち物などを記載した「臨時透析受付用紙（患者様用）」
　3）通院されているご施設さまより当院へ返信が必要な「臨時透析受付表」
※3）については少なくとも臨時透析施行の1週間前までに当院地域連携室宛にご返信下さい。

連絡先
小清水赤十字病院
〒099-3642　北海道斜里郡小清水町南町2丁目3番3号
TEL0152-62-2121　FAX0152-62-3144　

小清水赤十字病院　地域連携室 直通FAX 0152-63-3112